Segnalazione/abuso (compilare punti 1-2-3-4)Misura di miglioramento (compilare punto 5)

SEGNALANTE (DA COMPILARE SOLO IN CASO DI SEGNALAZIONE ESPLICITA – NON COMPILARE IN CASO DI SEGNALAZIONE ANONIMA)




1) DESCRIZIONE DELL’EPISODIO E DEI FATTI OGGETTO DI SEGNALAZIONE (indicare i soggetti coinvolti)

2) INDICAZIONE DEI NOMINATIVI DI EVENTUALI TESTIMONI (se conosciuti)

3) DATA E LUOGO IN CUI SI SONO SVOLTI I FATTI

4) ALTRE INFORMAZIONI (che possano fornire utile riscontro circa la reale sussistenza di quanto segnalato)

5) MISURA DI MIGLIORAMENTO PROPOSTA